整合“金卡”“银卡” 走向“公平全民医保”
信息作者:兴龙社区 信息来源:兴龙社区 发布日期:2014-07-29

2013年8月28日,市委副书记、市长袁宝成主持召开市政府常务会议,会议审议通过新修订完善的《东莞市社会基本医疗保险规定》、《东莞市补充医疗保险办法》,并将于2013年10月1日在全市正式执行,届时我市医疗保险将完全打破“金卡”与“银卡”界限,走向“公平全民医保”。

? ? ? ?一、新规定出台的背景

? ? ? ?我市自建立城乡一体的社会基本医疗保险制度以来,在国内产生了巨大的示范效应,社会经济效益显着。两份事关民生的文件之所以同时提出修订,主要原因是根据《广东省行政机关规范性文件管理规定》要求,地方性规范文件有效期限为5年,两份文件从2000年1月起施行至今已13年,已大大超出5年的期限,迫切需要重新修订。同时,《东莞市职工住院补充医疗保险试行办法》13年前出台时,只适用于职工,且目前只有机关事业单位、市属企业职工才能参加,部分镇街、镇属企业渴望参加,但碍于政策限制,无法享受补充医疗保险待遇。近几年,人大代表和政协委员也多次就此问题提出意见,希望打破“金卡、银卡”分割局面,实现公平参保。正是在这一背景下,我局开始着手修订两份大文件,力求破除政策限制壁垒,迈向“公平全民医保”。

? ? ? ?今年年初,我局按照“整合历年文件,保持费率待遇不变,调整内部结构,减轻用人单位负担”的修订原则,对我市历年出台的医疗保险政策文件、有关缴费费率和医疗保险待遇等规定、医疗保险制度内部结构以及配套管理文件进行了调整与修订。通过整合与修订,建立和健全以社会基本医疗保险制度为主体,多层次补充医疗保险为辅助,覆盖城乡的全体参保人的社会医疗保险体系,实现了“保基本、多层次、重公平、可持续”。

? ? ? ?二、政策调整的主要变化

? ? ? ?此次医疗保险制度政策调整主要呈现“一高两低”的变化:

? ? ? ?(一)医疗保险制度公平性提高

? ? ? ?调整后我市医疗保险政策按基本医疗保险和补充医疗保险分类实施,保障层次由低向高、循序渐进。

? ? ? ?1.对所有参保人(包括原综合基本医疗保险参保人)实施“双统筹”的基本医疗保险制度,在基本医疗保险层面实现了全市不分单位和人群,搭建起全市统一、公平的医疗保险制度,实现所有参保人同缴费、同保障,享受相同财政补贴,更好地体现了公共服务的均等化。基本医疗保险所有参保人均按社平工资的3%进行缴费,享受同等的住院统筹和门诊统筹等待遇。

? ? ? ?自社区门诊保障制度建立起就游离在外的原综合基本医疗参保人,从此与原“银卡”参保人一样按规定享有社区门诊保障待遇。

? ? ? ?2. 打破了补充医疗保险以单位性质区分的参保限定,所有基本医疗保险参保人(包括原“银卡”参保人)均可以用人单位或村(社区)为单位统一选择参加补充医疗保险,实现了补充医疗保险可选择参保,进一步增强了制度的公平性、可及性。

? ? ? ?(二)补充医疗保险参保门槛降低

? ? ? ?原补充医疗保险的参保除与单位性质密切相关外,还与医保个人帐户同时参保,参保人所要承担的医疗保险费较高。本次政策调整后,将补充医疗保险分成住院补充医疗保险和医保个人帐户两种形式,可根据自身条件选择参保,希望在基本医疗保障基础提高保障水平的,可选择参加费率为2%的住院补充医疗保险,条件允许的单位、村(社区),还可在此基础上选择参加费率为4.5%的医保个人帐户。

? ? ? ?构建多层次医疗保障体系,实施补充医疗保险分类施保、选择参保,降低补充医疗保险参保门槛,让所有参保人可进入补充保障体系范围,不仅让有条件的用人单位和参保人有机会享受多层次医疗保障,而且有效缓解了将来因人口老龄化及高医疗需求导致的医保基金运行压力及镇(街)财政负担,有效保持了医保基金稳定的抗风险和共济调剂能力,释放和强化我市医疗保障制度发展活力。

? ? ? ?(三)原综合基本医疗保险参保人缴费结构调整,缴费负担降低

? ? ? ?政策调整后,原综合基本医疗保险缴费总体费率维持不变,其中基本医疗保险由8.5%(含医保个人帐户)调整为3.0%;补充医疗保险由1%调整为6.5%(其中住院补充医疗保险2.0%,医疗保险个人帐户4.5%),总费率仍为9.5%。

? ? ? ?调整前综合险参保人以本人上年度月平均工资为缴费基数。调整后以上年度全市职工月平均工资为缴费基数;住院补充医疗保险以上年度全市城镇在岗职工月平均工资为缴费基数,医疗保险个人帐户以个人工资收入为缴费基数。调整缴费基数后,参保单位、参保人和财政支出均有不同程度的降低。

? ? ? ?按目前政策,上年度全市职工月平均工资为2138元,社会基本医疗保险参保人按2.5%缴费(本年度执行阶段性降低医疗保险缴费费率的减负政策,下调单位缴费0.5个百分点,总费率从3%下调为2.5%),缴纳医疗保险费641.4元/年(2138*2.5%*12),其中,参保单位缴纳1.8%,共461.8元,参保职工缴纳0.5%,共128.3元,财政补贴0.2%,共51.3元。

? ? ? ?三、政策解读

? ? ? ?(一)医疗保险架构:基本医疗保险>住院补充医疗保险>医保个人帐户。

? ? ? ?(二)参保范围

? ? ? ?基本医疗保险:1.本市行政区域内所有用人单位的在职人员;2.本市户籍的城乡居民及灵活就业人员;3.按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人员4.本市行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生;5.其他按属地原则应当在本市参加基本医疗保险的人员。非本市户籍参保职工在本市中(小)学校(含托幼机构)就读的子女可参照规定参加基本医疗保险。

? ? ? ?补充医疗保险:适用于本市行政区域内已参加本市基本医疗保险的用人单位、村(社区)及个人,可以单位、村(社区)为单位参加住院补充医疗保险;条件许可的用人单位或村(社区)在参加住院补充医疗保险的基础上,可选择同时参加医保个帐。

? ? ? ?(三)缴费

? ? ? ?基本医疗保险:以上年度全市职工月平均工资为基数,按住院2%、社区门诊1%的费率建立全市基本医疗保险基金。

? ? ? ?住院补充医疗保险:按上年度本市城镇在岗职工月平均工资的2%征收,职工由用人单位按月缴纳,城乡居民等由个人按月缴纳。

? ? ? ?医保个帐:按本人工资收入的4.5%征收,职工由用人单位和参保职工共同承担,用人单位缴纳3%,职工个人缴纳1.5%;城乡居民等其他人员参加医保个帐,按上年本市城乡居民年人均可支配收入(或年人均纯收入)核定医保个帐缴费基数,缴费比例参照职工标准执行。其中,单位缴费部分由个人承担。

? ? ? ?(四)待遇

? ? ? ?基本医疗保险:包括社区门诊、住院、特定门诊及生育医疗费用等基本医疗保险待遇,基本医疗保险年度最高支付限额仍然是20万元。原“银卡”参保人待遇不变。

? ? ? ?住院补充医疗保险:包括超限额医疗费用补助、自费项目补助、特定门诊补充病种待遇、提高部分基本医疗分段报销比例待遇、生育津贴。

? ? ? ?医保个帐:支付本人及家庭成员在本市定点医药机构就医购药规定范围内的医药费用,以及按规定支付住院自费医疗费用。

? ? ? ?(五)其他

? ? ? ?1.生育医疗费待遇:新规还放宽了生育医疗保险待遇享受的条件。从连续参保并且足额缴费满24个月调整为满12个月。此外,参保男职工连续参保并足额缴费满12个月后,其未就业配偶也可以享受同等生育医疗费用待遇。具体待遇标准为,经产道分娩一次性计发2000元,剖宫产一次性计发3500元。

? ? ? ?2. 参保职工参保年限:以职工身份参加基本医疗保险及补充医疗保险的人员达到法定退休年龄时,累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年,且在本市实际缴费年限累计不少于10年的,退休后不再缴纳基本医疗保险费。退休时未达到规定年限的,可以缴至规定年限。

? ? ? ?基本医疗保险缴费年限按参保人实际缴费月数计算。本规定实施前以职工身份参加基本医疗保险的缴费年限累计计算。以城乡居民身份参加基本医疗保险的,暂不执行本条款规定,对应的缴费年限暂不纳入其以职工身份参加基本医疗保险及补充医疗保险的累计缴费年限。

? ? ? ?以职工身份参加补充医疗保险的人员达到法定退休年龄时,补充医疗保险累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年,退休后不再缴纳补充医疗保险费。退休时未达到规定年限的,可以缴至规定年限。

? ? ? ?补充医疗保险缴费年限按参保人在本市实际缴费月数计算,住院补充医疗保险和医保个帐年限分别累计计算。

? ? ? ?本办法实施前参加原综合基本医疗保险的缴费年限可视同补充医疗保险缴费年限累计计算,本办法实施后参加补充医疗保险的人员缴费年限计算办法另行制定。



东莞市社会保障局石龙分局

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2013年9月27日

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